O caso que reacendeu o debate sobre cirurgia segura

A notícia divulgada pelo G1 (que você pode ler aqui), sobre uma paciente com câncer que foi submetida, por engano, a um procedimento cirúrgico destinado a outra pessoa em um hospital de Campinas (SP) trouxe novamente ao centro das discussões um dos temas mais importantes da assistência moderna: a segurança do paciente.

Segundo as informações divulgadas, a paciente teria sido identificada incorretamente e acabou realizando uma cirurgia que não correspondia ao seu tratamento planejado. Três dias após o procedimento, evoluiu para óbito. As circunstâncias do caso ainda devem ser esclarecidas pelas investigações oficiais, incluindo a análise da relação entre o procedimento realizado e o desfecho clínico.

Independentemente das conclusões finais, o episódio chama atenção para uma das primeiras e mais importantes barreiras existentes dentro dos sistemas de saúde: a identificação correta do paciente.

Em um ambiente de alta complexidade como um centro cirúrgico, um paciente passa por diversas etapas antes, durante e após o procedimento. Cada uma dessas etapas representa uma barreira de proteção.

A segurança do paciente não depende de uma única pessoa. Ela depende de um sistema organizado, onde profissionais, protocolos e processos trabalham juntos para impedir que uma falha inicial provoque danos.

Segurança do paciente: uma mudança de paradigma na assistência à saúde

Durante muitos anos, erros assistenciais foram analisados principalmente como falhas individuais. A busca pelo responsável costumava ser o principal caminho após um evento adverso.

A evolução dos estudos em segurança trouxe uma compreensão diferente: eventos graves normalmente não acontecem por causa de uma única falha isolada.

Eles geralmente são resultado da combinação de diversas fragilidades que, em determinado momento, permitem que um erro atravesse todas as barreiras existentes.

Essa mudança de pensamento aproximou a saúde de outros setores considerados de alta confiabilidade, como a aviação e a indústria nuclear, onde sistemas são construídos considerando que falhas humanas podem acontecer.

“Não podemos eliminar completamente o erro humano, mas podemos construir sistemas capazes de impedir que erros inevitáveis causem danos.”

É essa filosofia que sustenta atualmente os programas internacionais e nacionais de segurança do paciente.

O marco internacional e brasileiro da segurança do paciente

A preocupação com a segurança do paciente não é recente, mas ganhou grande relevância mundial a partir dos anos 2000, especialmente após a publicação do relatório “To Err is Human”, do Institute of Medicine (IOM), que evidenciou o impacto dos eventos adversos relacionados à assistência à saúde.

A partir desse movimento, organizações internacionais passaram a desenvolver estratégias para reduzir danos evitáveis e fortalecer uma cultura de segurança dentro dos serviços de saúde.

Entre essas iniciativas, destaca-se a atuação da Organização Mundial da Saúde (OMS), que lançou em 2004 a World Alliance for Patient Safety e, posteriormente, o programa Safe Surgery Saves Lives, voltado especificamente para a redução de complicações evitáveis relacionadas aos procedimentos cirúrgicos.

O checklist da OMS estabeleceu três momentos fundamentais de conferência:

• Sign In: realizado antes da indução anestésica.
• Time Out: pausa realizada antes da incisão cirúrgica, com participação de toda a equipe.
• Sign Out: realizado antes da saída do paciente da sala cirúrgica.

O objetivo principal dessas etapas não é criar burocracia, mas estabelecer momentos formais de comunicação entre os profissionais, reduzindo falhas relacionadas à identificação, comunicação e planejamento do procedimento.

O Programa Nacional de Segurança do Paciente no Brasil

No Brasil, a segurança do paciente passou a ter uma política nacional estruturada com a criação do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), instituído pelo Ministério da Saúde por meio da Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013.

O programa estabeleceu como objetivo contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos assistenciais, públicos e privados, por meio da implantação de práticas voltadas à prevenção de eventos adversos.

Entre as diretrizes do PNSP estão:

• Estimular uma cultura de segurança dentro das instituições de saúde;
• Promover a comunicação efetiva entre profissionais;
• Implementar protocolos de segurança baseados em evidências científicas;
• Reduzir riscos e danos desnecessários aos pacientes.

A criação do PNSP representou uma mudança importante: a segurança do paciente deixou de ser uma iniciativa isolada de alguns hospitais e passou a integrar uma política nacional de saúde.

O papel da ANVISA e a RDC nº 36/2013

No mesmo ano, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou a RDC nº 36/2013, que instituiu ações para a segurança do paciente em serviços de saúde.

A resolução determinou que os serviços de saúde implantassem o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), responsável por desenvolver estratégias, monitorar indicadores e implementar ações preventivas.

A RDC nº 36/2013 também estabeleceu a necessidade de elaboração de um Plano de Segurança do Paciente, documento que organiza as ações institucionais destinadas à prevenção de riscos assistenciais.

Os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente

Como parte da implementação do PNSP, o Ministério da Saúde, em parceria com a ANVISA e a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), desenvolveu protocolos básicos destinados a padronizar práticas essenciais de segurança.

Entre eles estão:

• Protocolo de Identificação do Paciente;
• Protocolo de Cirurgia Segura;
• Protocolo de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos;
• Protocolo de Higienização das Mãos;
• Protocolo de Prevenção de Quedas;
• Protocolo de Prevenção de Lesão por Pressão.

Entre todos esses protocolos, a identificação correta do paciente possui uma característica especial: ela funciona como base para todos os demais.

Um medicamento administrado ao paciente errado, uma coleta de exame em pessoa incorreta ou uma cirurgia realizada em paciente diferente daquele planejado possuem uma origem comum: uma falha na identificação.

A primeira Meta Internacional de Segurança do Paciente: identificar corretamente

A identificação correta do paciente é reconhecida internacionalmente como a primeira Meta Internacional de Segurança do Paciente.

Instituições como a Joint Commission International (JCI) e a Organização Mundial da Saúde reforçam que a identificação deve ser realizada utilizando, no mínimo, dois identificadores independentes.

Exemplos de identificadores seguros incluem:

• Nome completo;
• Data de nascimento;
• Número do prontuário;
• Outros identificadores institucionais padronizados.

A identificação correta deve acompanhar o paciente durante toda sua trajetória dentro do serviço de saúde, desde a admissão até a alta.

No contexto cirúrgico, essa conferência precisa acontecer diversas vezes, justamente porque cada nova verificação representa uma oportunidade adicional de impedir um erro.

A cadeia de segurança do paciente: do leito ao centro cirúrgico

Um procedimento cirúrgico envolve uma sequência complexa de etapas e profissionais. Antes que uma cirurgia seja realizada, o paciente passa por diferentes setores e interage com diversas equipes.

Cada uma dessas etapas representa uma barreira de segurança. O objetivo é simples: garantir que o paciente correto receba o procedimento correto, no local correto e no momento correto.

A segurança não depende de uma única conferência. Ela depende da soma de várias verificações independentes.

Fluxo da cadeia de segurança cirúrgica

Admissão hospitalar
          ↓
Identificação do paciente
          ↓
Pulseira e registros institucionais
          ↓
Unidade de internação
          ↓
Preparação pré-operatória
          ↓
Transporte intra-hospitalar
          ↓
Recepção do Centro Cirúrgico
          ↓
Sign In (antes da anestesia)
          ↓
Time Out (antes da incisão)
          ↓
Procedimento cirúrgico
          ↓
Sign Out (antes da saída da sala)
          ↓
Recuperação pós-anestésica
          ↓
Retorno à unidade assistencial

1. Admissão hospitalar: o primeiro elo da segurança

A jornada de segurança começa no momento em que o paciente chega ao serviço de saúde.

Na admissão, são registrados dados fundamentais que acompanharão todo o atendimento, como:

• Nome completo;
• Data de nascimento;
• Número do prontuário;
• Dados clínicos e administrativos necessários ao cuidado.

Uma falha nessa etapa pode gerar consequências em cadeia, pois informações incorretas podem acompanhar o paciente durante toda a internação.

Por isso, o cadastro inicial não deve ser tratado como uma simples etapa administrativa, mas como uma importante barreira assistencial.

2. Identificação correta do paciente: a primeira barreira contra eventos adversos

A identificação do paciente é considerada uma das práticas mais importantes da segurança assistencial.

Segundo os protocolos nacionais e internacionais, a confirmação deve utilizar pelo menos dois identificadores independentes.

Exemplos:

• Nome completo;
• Data de nascimento;
• Número do prontuário.

A conferência deve ocorrer antes de qualquer procedimento, incluindo:

• Administração de medicamentos;
• Coleta de exames;
• Transfusões;
• Realização de exames diagnósticos;
• Procedimentos cirúrgicos.

3. A unidade de internação: vigilância contínua

Durante a internação, a equipe assistencial deve manter a identificação como uma prática contínua.

A pulseira de identificação deve permanecer íntegra, legível e corretamente posicionada.

Antes do encaminhamento para procedimentos, exames ou cirurgias, a equipe deve confirmar:

• Identidade do paciente;
• Procedimento programado;
• Documentação necessária;
• Condições clínicas para transporte.

A equipe de enfermagem possui papel fundamental nessa etapa, pois permanece próxima ao paciente durante grande parte da internação e frequentemente identifica alterações ou inconsistências antes que elas avancem.

4. Transporte intra-hospitalar: um elo frequentemente esquecido

O transporte do paciente dentro do hospital muitas vezes é visto apenas como uma atividade operacional.

Entretanto, ele representa uma etapa crítica da cadeia de segurança.

Durante o deslocamento entre setores, o paciente pode passar por diferentes profissionais, ambientes e momentos de transição de responsabilidade.

Essas transições aumentam o risco de falhas de comunicação.

Antes do transporte para o centro cirúrgico, devem ser confirmados:

• Identificação do paciente;
• Destino correto;
• Procedimento programado;
• Documentos e exames necessários;
• Condições clínicas para deslocamento.

5. Recepção do Centro Cirúrgico: uma nova oportunidade de interceptar erros

Ao chegar ao Centro Cirúrgico, o paciente não deve ser recebido com a presunção de que todas as etapas anteriores foram realizadas corretamente.

A recepção representa uma nova oportunidade de conferência.

Nesse momento, a equipe deve verificar:

• Pulseira de identificação;
• Prontuário;
• Procedimento previsto;
• Consentimento cirúrgico;
• Exames necessários;
• Avaliação anestésica.

Essa repetição intencional é um dos fundamentos da cultura de segurança.

Em sistemas complexos, confiar apenas na etapa anterior aumenta o risco. Confirmar novamente reduz a possibilidade de que uma falha avance.

Cirurgia segura: as barreiras que protegem o paciente dentro do centro cirúrgico

O centro cirúrgico é um dos ambientes mais complexos de uma instituição hospitalar. Nele, diferentes profissionais, equipamentos, medicamentos e informações precisam funcionar de maneira coordenada em um curto espaço de tempo.

Essa complexidade aumenta o risco de falhas de comunicação, principalmente em situações nas quais existem múltiplos procedimentos acontecendo simultaneamente, pacientes com nomes semelhantes ou alterações inesperadas no fluxo assistencial.

Por esse motivo, a Organização Mundial da Saúde desenvolveu a Lista de Verificação de Cirurgia Segura (WHO Surgical Safety Checklist), estruturada em três momentos críticos:

• Sign In: antes da indução anestésica;
• Time Out: antes da incisão cirúrgica;
• Sign Out: antes da saída do paciente da sala operatória.

Esses momentos funcionam como barreiras independentes para confirmar que o paciente correto receberá o procedimento correto.

Sign In: a confirmação antes da anestesia

O Sign In ocorre antes da indução anestésica e representa uma das primeiras grandes oportunidades dentro da sala cirúrgica para interromper um possível erro.

Nesse momento, a equipe deve confirmar informações essenciais, incluindo:

• Identidade do paciente;
• Procedimento planejado;
• Consentimento cirúrgico;
• Local da cirurgia, quando aplicável;
• Alergias conhecidas;
• Avaliação da via aérea;
• Risco de sangramento;
• Disponibilidade de equipamentos e materiais necessários.

Após a indução anestésica, essa possibilidade desaparece. Por isso, a confirmação prévia é fundamental.

Time Out: a pausa cirúrgica que pode evitar um evento grave

Entre todas as etapas da cirurgia segura, o Time Out talvez seja a mais conhecida.

Ele representa uma pausa obrigatória antes da primeira incisão cirúrgica, com participação de todos os profissionais envolvidos no procedimento.

Durante essa pausa, a equipe deve interromper momentaneamente suas atividades e realizar uma confirmação coletiva.

São discutidos pontos como:

• Nome e identificação do paciente;
• Procedimento que será realizado;
• Local anatômico e lateralidade;
• Principais riscos previstos;
• Necessidade de equipamentos especiais;
• Profilaxia antibiótica quando indicada;
• Pontos críticos do procedimento.

Nesse momento, qualquer profissional presente na sala deve ter liberdade para questionar informações divergentes.

Um técnico de enfermagem, enfermeiro, anestesiologista ou instrumentador que percebe uma inconsistência pode interromper o processo e solicitar nova conferência.

Em uma cultura de segurança madura, essa atitude não é vista como atraso ou interferência. Ela é reconhecida como proteção ao paciente.

O papel da equipe durante o Time Out

Cirurgião

O cirurgião possui papel fundamental na confirmação do procedimento planejado e deve participar ativamente da pausa cirúrgica.

Sua responsabilidade envolve garantir que a equipe tenha clareza sobre:

• Indicação cirúrgica;
• Procedimento a ser realizado;
• Local correto;
• Possíveis dificuldades técnicas.

Anestesiologista

O anestesiologista participa da confirmação do paciente, procedimento e riscos anestésicos.

Além da avaliação prévia, acompanha condições clínicas que podem interferir diretamente na segurança do procedimento.

Enfermeiro do Centro Cirúrgico e circulante

A enfermagem possui papel central na organização do processo cirúrgico.

Entre suas atribuições estão:

• Confirmar identificação do paciente;
• Conferir documentação;
• Organizar o ambiente cirúrgico;
• Participar ativamente do checklist;
• Registrar informações importantes;
• Comunicar qualquer divergência identificada.

A enfermagem circulante frequentemente funciona como uma importante barreira de segurança, pois acompanha o fluxo geral da sala e possui uma visão ampla do processo.

Instrumentador cirúrgico e demais profissionais

Todos os integrantes da equipe possuem responsabilidade na segurança.

Instrumentadores, técnicos, residentes e demais profissionais não são espectadores do processo.

A segurança cirúrgica depende da participação ativa de todos.

Sign Out: a última conferência antes da saída da sala cirúrgica

Após o término do procedimento, a equipe realiza o Sign Out.

Essa etapa ocorre antes da saída do paciente da sala operatória e tem como objetivo garantir que informações importantes sejam comunicadas corretamente para a continuidade do cuidado.

Entre os pontos verificados estão:

• Nome do procedimento realizado;
• Contagem de instrumentos, compressas e materiais;
• Identificação correta de peças cirúrgicas encaminhadas para análise;
• Registro de intercorrências;
• Orientações para recuperação pós-anestésica.

Uma falha nessa etapa pode gerar novos eventos adversos, como troca de amostras anatômicas, perda de informações importantes ou dificuldades no acompanhamento pós-operatório.

Recuperação pós-anestésica: a continuidade da segurança

A segurança não termina quando a cirurgia acaba.

Após o procedimento, o paciente segue para a recuperação pós-anestésica ou unidade assistencial, onde novas avaliações são realizadas.

A transferência entre equipes deve ser acompanhada por comunicação estruturada, garantindo que informações críticas sejam transmitidas.

A passagem de caso inadequada é uma das causas reconhecidas de falhas assistenciais, especialmente durante transições de cuidado.

O Modelo do Queijo Suíço: entendendo como um erro consegue atravessar o sistema

Quando ocorre um evento adverso grave dentro de um hospital, uma reação comum é procurar imediatamente um responsável individual.

Entretanto, a ciência da segurança do paciente demonstra que eventos complexos raramente acontecem por uma única causa.

Na maioria das vezes, eles são resultado da combinação de diferentes fatores que, em determinado momento, permitem que uma falha ultrapasse todas as barreiras existentes.

Esse conceito é explicado pelo Modelo do Queijo Suíço (Swiss Cheese Model), desenvolvido pelo psicólogo britânico James Reason, uma das principais referências mundiais em segurança e gerenciamento de riscos.

Barreira 1
[  ●     ●       ●  ]

        ↓

Barreira 2
[     ●       ●     ]

        ↓

Barreira 3
[  ●        ●      ]

        ↓

Barreira 4
[      ●      ●    ]

        ↓

Paciente

A analogia utiliza fatias de queijo suíço porque cada camada possui “furos” — pequenas imperfeições ou vulnerabilidades.

Normalmente, esses furos não causam danos porque existe outra barreira logo adiante capaz de impedir a progressão do erro.

O problema ocorre quando, por uma combinação de circunstâncias, essas falhas se alinham formando um caminho direto até o paciente.

Aplicando o Modelo do Queijo Suíço à cirurgia segura

No caso noticiado envolvendo uma paciente submetida a uma cirurgia destinada a outra pessoa, as investigações oficiais deverão esclarecer exatamente como ocorreu a sequência de acontecimentos.

Entretanto, do ponto de vista educacional, o caso permite compreender como funciona uma cadeia de barreiras.

Uma possível representação didática seria:

Quando um evento como esse acontece, a pergunta mais importante dentro da gestão de segurança não é apenas:

“Quem errou?”

Mas sim:

“Quais barreiras deveriam ter impedido esse erro e por que elas não funcionaram?”

Erro ativo e falha latente: duas faces do mesmo problema

James Reason também diferenciou dois conceitos fundamentais para compreender eventos adversos: falhas ativas e falhas latentes.

Falhas ativas

São ações ou omissões cometidas diretamente durante a assistência.

Exemplos:

• Confirmar inadequadamente a identidade do paciente;
• Não realizar uma etapa obrigatória de conferência;
• Não comunicar uma inconsistência identificada.

Essas falhas geralmente acontecem próximas ao momento do evento adverso e são mais fáceis de perceber.

Falhas latentes

São problemas existentes no sistema que permanecem ocultos até contribuírem para um evento.

Podem incluir:

• Processos pouco claros;
• Treinamento insuficiente;
• Comunicação inadequada entre setores;
• Ambientes com excesso de interrupções;
• Falhas na organização do fluxo de pacientes;
• Cultura institucional que desencoraja questionamentos.

Uma organização segura entende que corrigir apenas a falha individual raramente é suficiente.

Se o processo permanecer vulnerável, o mesmo tipo de evento pode voltar a acontecer no futuro.

Cultura justa: aprender com os erros sem abandonar a responsabilidade

A evolução da segurança do paciente trouxe também o conceito de Cultura Justa (Just Culture).

Esse modelo busca equilibrar dois objetivos:

• Criar um ambiente onde profissionais possam relatar riscos, erros e quase-erros;
• Manter a responsabilização adequada quando existem comportamentos inseguros intencionais ou negligência.

Uma cultura de segurança não significa ausência de responsabilidade.

Significa compreender que punir automaticamente todos os envolvidos pode gerar um efeito perigoso: profissionais deixam de comunicar problemas por medo de consequências.

A principal lição do Modelo do Queijo Suíço

Sistemas complexos precisam ser projetados considerando que falhas humanas podem acontecer.

A segurança não depende de esperar que ninguém erre.

Ela depende de criar mecanismos capazes de identificar, bloquear e corrigir erros antes que eles atinjam o paciente.

No ambiente hospitalar, cada conferência, cada pergunta, cada pausa e cada profissional que decide interromper um processo diante de uma dúvida representa uma nova barreira de proteção.

A segurança do paciente é construída por todos os profissionais

Um dos princípios fundamentais da segurança do paciente é compreender que nenhum profissional trabalha sozinho dentro de um sistema complexo como um hospital.

O cuidado cirúrgico envolve uma sequência de atividades realizadas por diferentes categorias profissionais. Cada pessoa envolvida representa uma barreira de proteção e possui responsabilidade direta na prevenção de eventos adversos.

A segurança não está concentrada em uma única função. Ela é resultado da integração entre pessoas, processos e protocolos.

Profissional de transporte: o primeiro elo antes do centro cirúrgico

O profissional responsável pelo transporte intra-hospitalar possui participação fundamental na cadeia de segurança, embora muitas vezes esse papel seja subestimado.

O transporte não representa apenas deslocar fisicamente um paciente entre setores. Ele envolve uma transferência de responsabilidade assistencial.

Durante esse processo, o profissional deve assegurar que o paciente correto seja encaminhado ao local correto, acompanhado das informações necessárias.

Entre os cuidados essenciais estão:

• Confirmar a identificação do paciente antes do deslocamento;
• Conferir destino e procedimento programado;
• Garantir que documentos e exames acompanhem o paciente quando necessário;
• Comunicar alterações clínicas observadas durante o transporte;
• Realizar a entrega segura do paciente à equipe receptora.

Uma falha durante o transporte pode comprometer todas as etapas de segurança realizadas anteriormente.

Por isso, o transporte deve ser reconhecido como uma etapa assistencial e não apenas logística.

Técnico de enfermagem: vigilância contínua junto ao paciente

O técnico de enfermagem permanece grande parte do tempo próximo ao paciente e possui uma posição privilegiada para identificar alterações, riscos e inconsistências.

Na cadeia de segurança, sua atuação envolve:

• Verificar a presença e integridade da pulseira de identificação;
• Confirmar a identidade antes de cuidados e procedimentos;
• Observar alterações clínicas;
• Comunicar dúvidas ou divergências à equipe responsável;
• Participar das práticas institucionais de segurança.

Uma informação aparentemente simples comunicada pelo técnico de enfermagem pode impedir que uma falha avance dentro do sistema.

A segurança do paciente também acontece nos pequenos momentos do cuidado diário.

Enfermeiro: liderança assistencial e gerenciamento de riscos

O enfermeiro possui papel estratégico na organização do cuidado e na implementação das práticas de segurança.

Sua atuação envolve planejamento, supervisão, educação permanente e gerenciamento dos processos assistenciais.

Dentro da cadeia de cirurgia segura, destacam-se atividades como:

• Avaliação das condições do paciente;
• Conferência de documentação e preparo pré-operatório;
• Coordenação da comunicação entre equipes;
• Identificação de riscos assistenciais;
• Notificação e análise de eventos adversos;
• Fortalecimento da cultura de segurança.

O enfermeiro também possui papel fundamental como elo entre a assistência direta e os processos institucionais de qualidade.

Enfermagem do Centro Cirúrgico: a barreira final antes do procedimento

Dentro do centro cirúrgico, a equipe de enfermagem atua em um ambiente onde precisão e comunicação são essenciais.

O enfermeiro e o técnico de enfermagem do setor participam diretamente da implementação da cirurgia segura.

Entre suas responsabilidades estão:

• Receber o paciente e confirmar sua identificação;
• Conferir documentação cirúrgica;
• Garantir organização segura da sala operatória;
• Participar do Sign In, Time Out e Sign Out;
• Registrar informações relevantes do procedimento;
• Comunicar qualquer divergência identificada.

A enfermagem circulante, em especial, possui uma visão ampla do ambiente cirúrgico e frequentemente atua como uma importante barreira contra falhas de processo.

Instrumentador cirúrgico: segurança técnica durante o procedimento

O instrumentador cirúrgico participa diretamente da organização e segurança do procedimento operatório.

Além do domínio técnico dos materiais e instrumentos, sua atuação contribui para:

• Conferência de materiais;
• Contagem de compressas e instrumentos;
• Organização do campo cirúrgico;
• Comunicação de alterações identificadas durante o procedimento.

Durante o Sign Out, sua participação é essencial para garantir a conferência segura dos materiais utilizados.

Anestesiologista: segurança antes, durante e após a cirurgia

A anestesiologia moderna possui papel central na segurança cirúrgica.

Antes do procedimento, o anestesiologista avalia riscos individuais do paciente e participa das etapas de confirmação previstas no checklist.

Durante a cirurgia, monitora continuamente funções vitais e responde rapidamente a alterações clínicas.

Sua atuação envolve:

• Avaliação pré-anestésica;
• Confirmação de identidade e procedimento;
• Planejamento anestésico;
• Monitorização intraoperatória;
• Transferência segura para recuperação pós-anestésica.

Cirurgião: liderança técnica e compromisso com o processo seguro

O cirurgião possui responsabilidade técnica pelo procedimento, mas a cirurgia segura depende da participação ativa de toda a equipe.

Entre suas responsabilidades estão:

• Confirmar indicação cirúrgica;
• Garantir que o procedimento planejado esteja claramente definido;
• Participar do Time Out;
• Confirmar local cirúrgico quando aplicável;
• Estimular comunicação aberta dentro da equipe.

A liderança segura não significa apenas conduzir o procedimento. Significa criar um ambiente onde todos possam falar quando perceberem um risco.

Núcleo de Segurança do Paciente: transformando eventos em aprendizado

Além dos profissionais diretamente envolvidos no cuidado, os hospitais possuem uma estrutura fundamental: o Núcleo de Segurança do Paciente (NSP).

Criado a partir das diretrizes da RDC ANVISA nº 36/2013, o NSP tem como objetivo desenvolver estratégias para prevenção de riscos e melhoria contínua dos processos.

Entre suas atribuições estão:

• Elaborar e acompanhar o Plano de Segurança do Paciente;
• Analisar eventos adversos;
• Propor melhorias nos processos;
• Estimular educação permanente;
• Fortalecer a cultura institucional de segurança.

O verdadeiro aprendizado após um evento adverso acontece quando a instituição consegue transformar uma falha em uma oportunidade de melhoria.

Quando o protocolo existe, mas a cultura de segurança não acompanha

Um dos maiores desafios enfrentados pelos serviços de saúde atualmente não é apenas criar protocolos de segurança, mas garantir que eles sejam incorporados de forma verdadeira à prática assistencial.

Um checklist preenchido, uma pulseira colocada ou um formulário assinado não garantem, por si só, uma assistência segura.

A segurança acontece quando esses instrumentos representam uma prática real de comunicação, conferência e colaboração entre profissionais.

Em organizações com uma cultura de segurança fortalecida, questionar uma informação divergente não é visto como uma atitude de confronto.

Pelo contrário: é entendido como uma demonstração de responsabilidade profissional.

Uma pergunta simples como:

“Temos certeza de que este é o paciente correto?”

pode representar a diferença entre uma intervenção segura e um evento adverso grave.

As barreiras humanas continuam sendo essenciais

Mesmo com tecnologia, sistemas informatizados e protocolos institucionais, o fator humano permanece como uma das principais barreiras de proteção dentro da assistência.

Profissionais atentos, que observam, questionam e comunicam riscos, funcionam como sensores capazes de identificar falhas antes que elas cheguem ao paciente.

A segurança depende de pessoas preparadas para reconhecer que pequenos detalhes podem representar grandes riscos.

Uma pulseira ilegível.

Um nome semelhante.

Uma informação divergente no prontuário.

Uma dúvida durante o transporte.

Uma inconsistência percebida antes da cirurgia.

Todos esses momentos representam oportunidades de prevenção.

A importância da comunicação e da notificação de riscos

Um sistema seguro precisa permitir que profissionais comuniquem erros, quase erros e situações de risco.

A notificação não deve ser compreendida como uma ferramenta de punição, mas como uma fonte de aprendizado institucional.

Quando um profissional relata uma falha, ele fornece informações importantes para que o sistema seja aprimorado.

Um evento que quase causou dano possui enorme valor educativo, pois revela uma fragilidade que pode ser corrigida antes que ocorra uma consequência mais grave.

A segurança do paciente é uma responsabilidade coletiva

O caso que motivou esta reflexão reforça uma mensagem fundamental: em saúde, a segurança do paciente precisa estar presente em cada etapa do cuidado.

Da admissão ao transporte.

Da enfermaria ao centro cirúrgico.

Da anestesia à recuperação pós-operatória.

Cada profissional representa uma barreira.

Cada conferência representa uma oportunidade.

Cada comunicação representa uma proteção.

A cirurgia segura não depende apenas de uma sala organizada ou de equipamentos modernos. Ela depende principalmente de uma equipe que compreende que o paciente não é apenas o destino final do cuidado: ele é o motivo de todos os processos existirem.

“A segurança do paciente começa antes da cirurgia e continua muito depois dela terminar.”

Conclusão

Eventos adversos graves na assistência à saúde nos lembram que protocolos de segurança não existem apenas para cumprir normas institucionais ou regulatórias.

Eles existem porque, por trás de cada processo, existe uma pessoa confiando sua vida aos profissionais e ao sistema de saúde.

A identificação correta do paciente, o checklist de cirurgia segura e a comunicação efetiva entre equipes são barreiras simples, porém extremamente poderosas.

Quando essas barreiras funcionam, evitam danos.

Quando falham, revelam oportunidades para que o sistema aprenda e se torne mais seguro.

A construção de uma assistência mais segura depende de todos: gestores, médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, profissionais de transporte, equipes administrativas e todos aqueles envolvidos no cuidado.

Porque segurança do paciente não é responsabilidade de um setor.

É uma cultura.

Referências

1. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA (ANVISA).
   
   Resolução da Diretoria Colegiada – RDC nº 36, de 25 de julho de 2013.
   
   Institui ações para a segurança do paciente em serviços de saúde e dá outras providências.
   Brasília, DF: ANVISA, 2013.Disponível em:
   https://anvisalegis.datalegis.net/action/ActionDatalegis.php?acao=abrirTextoAto&tipo=RDC&numeroAto=00000036&seqAto=000&valorAno=2013&orgao=RDC/DC/ANVISA/MS&codTipo=&desItem=&desItemFim=&cod_menu=1696&cod_modulo=134&pesquisa=true

   Acesso em: 25 jul. 2026.

2. BRASIL. Ministério da Saúde.
   
   Portaria GM/MS nº 529, de 1º de abril de 2013.
   
   Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
   Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.Disponível em:

   https://saude.belem.pa.gov.br/wp-content/uploads/2025/09/Portaria-no-529-do-Programa-de-Seguranca-do-Paciente.pdf .

   Acesso em: 25 jul. 2026.

3. BRASIL. Ministério da Saúde; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ.
   
   Protocolo de Cirurgia Segura.
   
   Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
   (Protocolos Básicos de Segurança do Paciente).Disponível em:
   
   https://bibliotecadigital.anvisa.gov.br/jspui/handle/anvisa/1771
   .

   Acesso em: 25 jul. 2026.

4. BRASIL. Ministério da Saúde; AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA; FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ.
   
   Protocolo de Identificação do Paciente.
   
   Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013.
   (Protocolos Básicos de Segurança do Paciente).Disponível em:
   
   https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/publicacoes
   .

   Acesso em: 25 jul. 2026.

5. BRASIL. Ministério da Saúde.
   
   Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente.
   
   Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014.Disponível em:
   https://bibliotecadigital.anvisa.gov.br/jspui/handle/anvisa/1539.

   Acesso em: 25 jul. 2026.

6. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS).
   
   WHO Guidelines for Safe Surgery 2009: Safe Surgery Saves Lives.
   
   Geneva: World Health Organization, 2009.
   ISBN 978-92-4-159855-2.Disponível em:
   
   https://apps.who.int/iris/handle/10665/44185
   .

   Acesso em: 25 jul. 2026.

7. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS).
   
   WHO Surgical Safety Checklist.
   
   Geneva: World Health Organization, 2009.Disponível em:
   
   https://www.who.int/teams/integrated-health-services/patient-safety/research/safe-surgery
   .

   Acesso em: 25 jul. 2026.

8. REASON, James.
   
   Human Error.
   
   Cambridge: Cambridge University Press, 1990.
   ISBN 978-0521314190.
9. REASON, James.
   
   Human error: models and management.
   
   BMJ, London, v. 320, n. 7237, p. 768-770, 2000.
   DOI:
   
   10.1136/bmj.320.7237.768
   .